Vorgehen bei Konflikten mit Versicherern

Wir informieren Sie regelmässig über Schwierigkeiten und Probleme, die unsere Mitglieder bei Kontakten mit Versicherungen erleben. Im vorliegenden Beitrag möchten wir Sie an eine alte Regel der Kommission Versicherungen erinnern, deren Kenntnis Ihnen viel Ärger und Zeit erspart. 

Jean-Daniel Sauvant, Präsident der Ständigen Versicherungskommission (SKV), FMPP

Mit diesen Zeilen gehen wir bewusst das Risiko ein, aufmerksame Mitglieder, welche die nachstehenden Empfehlungen schon längstens internalisiert haben, zu langweilen. Wir meinen damit die Grundregel bei der Kontaktaufnahme mit Versicherern im Konfliktfall. Zur Illustration wählen wir eine der häufigsten Situationen: Sie haben bei einer laufenden Behandlung dem Vertrauensarzt der Versicherung ein Kostengutsprache-Gesuch, also einen Arztbericht, zugestellt. Nach zwei Wochen erhalten Sie ein Schreiben der Versicherung, in dem Ihr Gesuch abgelehnt oder abgeändert wurde.  

Antrag im Gesuch explizit formulieren 

Mit dieser zweiten Variante, «Änderung» Ihres Gesuchs durch den Versicherer, meinen wir den Fall, in dem der Versicherer z.B. eine andere Sitzungsfrequenz gutheisst, als die von Ihnen beantragte. Zur Erinnerung sei hierzu angemerkt, dass in jedem Kostengutsprache-Gesuch Ihr Antrag zum Schluss noch einmal explizit und genau formuliert werden sollte (z.B. «Ich ersuche Sie also um Kostengutsprache zur Fortsetzung der ärztlichen Psychotherapie bei Herrn Müller mit einer Sitzung pro Woche für ein weiteres Jahr.»). Wenn Sie dies im Gesuch nicht so explizit formulieren, könnten Sie die Vertrauensärztin ungewollt dazu einladen, die Sitzungsfrequenz anders zu definieren, als Sie es für indiziert halten.  

Anders gesagt: Von «Einmischung ins Setting» durch den Versicherer kann nur dann die Rede sein, wenn Sie in Ihrem Gesuch dieses Setting auch genau definieren! Eine solche Einmischung ins Setting oder eine einseitige Abänderung Ihres Gesuchs durch den Versicherer ist nicht zulässig. Der Vertrauensarzt und auf seine Empfehlung hin der Versicherer kann Ihr Gesuch nur annehmen oder ablehnen, nicht aber eigenmächtig abändern.  

Zuvor kann die Vertrauensärztin Ihnen Rückfragen stellen oder Sie bitten, einen Aspekt Ihres Gesuchs näher zu begründen. Wenn dies geschieht, will diese Vertrauensärztin nicht voreilig entscheiden und Ihren Antrag also genau verstehen. Deshalb meinen wir, man sollte ein solches Vorgehen mit einer entsprechend präzisen Antwort honorieren.  

Besser mündlich als schriftlich 

Kommen wir nun zur Frage zurück, wie Sie auf eine Ablehnung Ihres Gesuchs durch den Versicherer reagieren können bzw. sollten. Die Antwort ist sehr einfach: Rufen Sie den zuständigen Vertrauensarzt, die zuständige Vertrauensärztin an und besprechen Sie die Situation. Wenn Sie stattdessen einen Brief oder ein Mail schreiben, verpassen Sie die Möglichkeit, mögliche Missverständnisse zu klären oder fehlende Informationen nachzutragen. Der schriftliche Verkehr erlaubt dies nicht, sondern führt nach unserer Erfahrung leider nahezu immer zu einer Verhärtung der Fronten - zum Nachteil Ihrer Patientinnen und Patienten.  

Kontaktaufnahme: Bleiben Sie hartnäckig 

Nun hören wir oft, dass gewisse Versicherungen den direkten Kontakt mit dem Vertrauensarzt erschweren oder gar sagen, das sei nicht möglich. Lassen Sie sich nicht mit solchen Antworten abspeisen, sondern beharren Sie auf Ihrem Anliegen.  

Es gibt zwar keinen Gesetzestext, der Ihnen ein explizites Recht auf direkten Kontakt mit der Vertrauensärztin garantiert, aber es gibt sehr wohl eine Vereinbarung zwischen der Schweizerischen Gesellschaft der Vertrauens- und Versicherungsärzte (SGV) und den kantonalen Ärztegesellschaften (KKA), die 2017 in der Schweizerischen Ärztezeitung publiziert wurde und in welcher steht: «Es ist für die KKA wie auch die SGV unbestritten, dass in Fällen, in welchen sich eine Ablehnung des Versicherers auf eine klare Beurteilung des Vertrauensarztes abstützt, dieser für eine Diskussion mit dem behandelnden Arzt zur Verfügung stehen soll, telefonisch oder mit Mail.»  

Wie oben dargelegt erscheint uns die schriftliche Variante (Mail) dem Telefon gegenüber klar unterlegen. Notfalls könnten Sie in solchen Fällen der Vertrauensärztin auch per Mail erklären, dass Sie einen telefonischen Austausch wünschen. Eine weitere Empfehlung: Beginnen Sie keine fachlichen Diskussionen mit Angestellten der Versicherung. Mit Sachbearbeitenden sollten Sie einzigadministrative Aspekte klären, fachliche Fragen hingegen immer nur mit dem Vertrauensarzt. Last but not least: Lassen Sie sich nach einer Einigung mit der Vertrauensärztin die entsprechend korrigierte Kostengutsprache unbedingt schriftlich zusenden!