Nous vous informons régulièrement à propos des difficultés ou de problèmes que nos membres rencontrent dans leurs contacts avec les assureurs. Aujourd’hui, nous aimerions une fois de plus vous rappeler une vieille règle de la CPA, qui peut vous aider à éviter des désagréments ainsi qu’une perte de temps.
Jean-Daniel Sauvant, président de la Commission permanente pour les assurances (CPA), FMPP
Que faire lors d’un conflit avec un assureur ? Pour répondre à cette question, nous allons sciemment prendre le risque de lasser les membres attentifs qui ont depuis longtemps internalisé les recommandations qui vont suivre. Nous voulons parler de la règle fondamentale à suivre quand on contacte un assureur en cas de conflit. Pour illustrer cela, nous choisissons une situation des plus fréquentes : Vous avez pour un traitement en cours rédigé une demande de garantie de prise en charge, donc un rapport médical, à l’adresse du médecin-conseil d’une caisse maladie. Deux semaines plus tard, vous recevez une réponse de l’assurance qui refuse votre demande ou en change le contenu.
Le changement évoqué, c’est le cas dans lequel l’assurance accepte apparemment votre demande, tout en définissant une autre fréquence des séances que celle que vous aviez demandée. Rappelons que dans chaque demande de garantie de prise en charge, votre proposition doit figurer en fin du rapport de manière explicite et concrète (p.ex. « Je vous prie donc de me faire parvenir une garantie de prise en charge pour la poursuite de la psychothérapie mentionnée chez M. Durand à fréquence d’une séance par semaine pour une année supplémentaire »). Si vous omettez de préciser cela dans votre demande, vous pourriez à votre insu inviter la médecin-conseil à définir un autre rythme des séances que celui que vous préconisez.
Pour le dire autrement : On ne peut parler d’immixtion dans le cadre thérapeutique que si ledit cadre a été clairement définit dans votre demande ! Une telle immixtion dans le cadre ou tout autre changement apporté à la proposition de traitement formulée dans votre demande, n’est pas licite. En effet, l’assurance (sur recomandation de son médecin-conseil) ne peut qu’accepter ou refuser votre demande, non la changer à sa guise.
Avant cela, la médecin-conseil peut vous poser des questions supplémentaires ou vous demander de justifier plus précisément un élément de votre demande. Si cela arrive, vous êtes en présence d’un médecin-conseil qui ne veut pas décider à la hâte, mais désire d’abord mieux comprendre le contenu de votre demande. Nous vous suggérons donc d’honorer cette démarche par une réponse précise et concrète.
Revenons à la question qui est de savoir comment réagir face à un refus de votre demande par un assureur. La réponse est très simple : Appelez le:la médecin-conseil et discutez le cas avec lui:elle. Si au lieu de cela, vous lui adressez une lettre ou un courriel, vous ratez l’occasion de clarifier des malentendus possibles ou d’ajouter des informations manquantes. La correspondance par écrit n’offre pas cette possibilité, mais conduit selon notre expérience dans la plupart des cas à un durcissement des fronts, au détriment de vos patients.
On nous rapporte souvent que certaines caisses maladie rendent le contact avec leur médecin-conseil difficile ou déclarent carrément, que cela n’est pas possible. Ne vous laissez pas éconduire par de telles réponses, mais persistez dans votre demande.
S’il n’existe pas de texte de loi qui vous garantirait explicitement un droit à contacter le:la médecin-conseil, il y a bien un accord entre la société suisse des médecins-conseil et des médecins d’assurances avec les sociétés cantonales de médecine, qui a été publié dans le bulletin des médecins suisses en 2017, où il est précisé : «Il ne fait aucun doute pour la société suisse des médecins-conseil et des médecins d’assurances ainsi que pour les sociétés cantonales de médecine, que dans les cas où le refus d’un assureur se fonde clairement sur une appréciation du médecin-conseil, celui-ci doit se rendre disponible pour une discussion avec le médecin traitant, que ce soit par téléphone ou par courriel.»
Comme nous l’avons précisé plus haut, l’option du téléphone nous semble indubitablement préférable et meilleure que l’option par écrit (courriel). Cas échéant, vous pourriez expliquer au:à la médecin-conseil par courriel, que vous désirez pouvoir lui parler directement du cas en question. Autre recommandation : Ne vous engagez pas dans une discussion professionnelle avec un:e employé:e de la caisse maladie. Vous ne pouvez parler avec d’éventuels chargés de dossier que des aspects administratifs et devez réserver toutes les autres questions au-à la médecin-conseil. Last but not least : En cas d’accord avec le-la médecin-conseil, veillez impérativement à recevoir une confirmation écrite de cet accord (garantie de prise en charge corrigée).
Si vous avez des questions concernant nos recommandations ou en rapport avec d’autres aspects assécurologiques, n’hésitez pas à consulter notre « Guide des questions d’assurance » dans l’espace membres du site FMPP. Si vous n’y trouvez pas la réponse à votre question ou si vous désirez un conseil dans un cas concret, écrivez-nous un courriel à l’adresse cpa@psychiatrie.ch
Décrivez-nous le problème en quelques lignes et mettez une éventuelle correspondance ou des documents en annexe (sous forme anonymisée). Notre commission s’efforcera de vous répondre par courriel en temps utile.